梗阻性肾病

更新时间:2010-08-20   我有话说
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  • 疾病名称:

    梗阻性肾病

  • 所属部位:

    腰部

  • 就诊科室:

    肾内科 泌尿外科 中医科 中西医结合科

  • 症状体征:
    血尿 血红蛋白尿 脓尿 乳糜尿 蛋白尿 肾病综合征 急性肾衰竭 慢性肾衰竭
  • 疾病用药:
    别嘌醇片 阿佐塞米片 醋羟胺酸胶囊 醋羟胺酸胶囊 盐酸头孢他美酯胶囊
  • 疾病自测:
  • 身体检查:
    低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 红细胞滤过指数(IF) 静脉肾盂造影(IVP) 肾静态显像 肾动态显像 放射性核素肾图 血清补体C9含量 尿中白细胞(WBC,LEU) 尿管型 血清氯化物(Cl)
  • 什么是此疾病

  梗阻性肾病是指因为尿流障碍而导致肾脏功能和实质性损害的疾病。本病可以急性发生,也可慢性发生,病变常为单侧性,但不少情况也可以是双侧性。尿路梗阻通常是造成梗阻性肾病的重要原因,但如果该梗阻并未影响到肾实质时一般并不称为梗阻性肾病,而称为阻塞性尿路病(obstructive uropathy)。肾盂积水通常是梗阻性肾病时的临床发现,但许多梗阻性肾病(例如肾内梗阻)并不一定有肾盂积水。同时许多情况特别是先天性输尿管畸形等,在检查时可以有肾盂扩张,但不一定有肾盂积水。

  • 疾病病因

  【病因学】

   造成尿路梗阻主要原因有输尿管本身,以及输尿管以外两大类。输尿管本身又分为腔内梗阻,以及输尿管壁障碍所致两大类。结石为腔内梗阻最常见原因,可发生在输尿管任何一处但以三处自然转折或狭窄处最多,也可在肾内的小管腔内。肾内结石多由许多代谢障碍疾病引起,常见于尿酸结晶或服用可溶性较差的磺胺药等。多发性骨髓瘤中部分病例中含有大量本-周蛋白可以沉着于肾小管造成阻塞。部分肾乳头坏死病例坏死的组织可以脱落造成梗阻。此外泌尿系统出血形成血块也可能阻塞尿路,后二者情况大多在肾外为主。

  输尿管壁本身障碍有功能性及解剖性异常两大类。前者在输管常因运行肌不能正常运行而致,可因输尿管纵行肌或环状运行肌障碍,致使尿液不能正常下行。在输尿管盆腔交界处较多,在小儿大多是双侧性,左侧肾常较严重,因此表现常较突出。另一组为输尿管膀胱交界处障碍为主,也以男性为多,大多为单侧性。上述两种情况中大多纵行肌纤维缺乏而环状肌相对正常,既往曾有人认为其机制与巨肠症相似,而目前大多数人认为二者机制并不相同。

  膀胱功能障碍导致尿路梗阻的原因大多为神经病源性,可因先天性肌肉发育不全或脊髓功能障碍等引起。后天性常见于糖尿病、脑血管病变、多发性硬化症或巴金森病等。

  由解剖性病变造成输尿管壁病变包括炎症、肿瘤等所造成的狭窄。

  尿路以外造成梗阻常因生殖系统、肋肠系统,以及血管或后腹膜其他病变引起。前列腺肥大或肿瘤常是男性发病的原因。女性则很多因子宫、卵巢等病变引起。克隆氏病或胃肠其他肿瘤可以压迫输尿管而导致梗阻。腹膜后病变可因炎症、肿瘤(原发或转移等)引起。

  【发病机理】

   依照梗阻发生快慢、单侧或双侧,以及梗阻完全程度而有不同。但不管上述情形如何,下列病理生理改变总是出现。

  (一)输尿管内压力上升  一般出现甚快、如果尿量较多者则上升更快。管腔内压力过高可促使管腔扩张,蠕动加强。如果梗阻较轻,则增高的腔内压可随蠕动的动力作用有时可自行将梗阻部分克服,正常输尿管腔内压力约为0.8~1.33kPa(6~10mmHg)。明显梗阻时该压力有时可达到5.33~6.67kPa(40~50mmHg)。许多由先天性障碍所致的梗阻病例,平时输尿管腔内压力虽然偏高,但常仍可维持在一定稳定范围内。一旦出现急性新发生梗阻,可以使腔内压明显上升,引起明显肾功能障碍。

  (二)肾血流动力学改变  急性双侧性梗阻肾血流量在动物试验中可观察到先有短暂上升,但之后(约1小时后)即减少,肾小球滤过率下降,这是由于肾小管腔内压力上升后,直接对抗了肾小球内滤过压而致。慢性双侧性梗阻一般肾血浆流量仍可保持一定水平,大约为正常的60%~70%,这时虽然小管内液体不能通过输尿管等路而排出,但肾小管仍能将许多滤过的液体重新吸收,因此GFR不致于完全到零。单侧梗阻对肾血动力学影响也视发生快慢而定。急性慢性GFR下降,近端肾小管压力可以正常,RPF改变可以不十分明显,加上对侧RPF可能可以代偿性上升,其机制可能是肾-明反射被激活所致。慢性发生的单侧输尿管梗阻一般输尿管内压力不如急性者为高,近端肾小管内压力一般反而下降,约为正常30%左右,RPF因为慢性梗阻,各种代偿机制多动员尽,因此,一般反而下降。其程度大约为40%左右。

  (三)肾小管功能  如果梗阻仅是部分而非完全性,则主要有远端肾小管功能障碍异常出现。表现为肾脏对尿液常常浓缩功能障碍。少数病例浓液功能障碍可以甚为明显,这主要由于部分梗阻后在未梗阻的脊髓质部位血流增加、而将形成肾髓质间质的高渗透梯度和渗质带走;另外过高的小管内压,可以影响亨氏袢上升支厚段,特别是使髓交界处肾单位该部的NaCl转运,影响了逆流倍增效应的进行,再者由于集合小管受压力影响,该处细胞对血管加压素反应失常也是机制,部分病例还可以表现为钠盐重吸收障碍而表现为失盐。小管酸化功能在梗阻较长期的病例也可出现,表现尿pH值偏高以及代谢性酸中毒。

  梗阻解除以后肾功能可出现下列改变:

  1.GFR及RBF RPF在梗阻解除后大多新渐渐可上升,但因为血液大多重新分布到髓质,所以真正上升并不多,有的甚至还较原来减少,有人认为此时肾组织常分泌较多血栓素A2,后者使皮质部血流量明显减少。而GFR则大多在相当时间内仍不变,以后部分病例可以略为上升。在动物实验中观察发现在完全梗阻较长时间后,一般即使梗阻解除后,GFR大约需历时2~6月才能恢复到极限。绝大多数并不能完全恢复,大部分仅恢复到原先50%左右。

  2.肾小管功能  浓缩功能异常一般可以持续甚久,动物微穿刺实验中发现此时近端肾小管、亨氏袢以及远端肾小管对水重吸收均减少。不少实验证实远端部位肾小管有cAMP立生障碍;对PTH反应障碍;泌H+及HCO31重吸收障碍;以Na+-K+-ATP酶,Mg2+-ATP酶障碍;ATP产生障碍;以及葡萄糖氧化,糖元新生等等许多代谢障碍等等。

  • 症状体征

  尿常规、超声波、X线检查常不仅可以确立诊断,还可明确病因。

  尿液检查中尿量情况已于前述。常规中依病因不同也可不同。大多数病例有蛋白尿,但为量一般不多。红、白细胞常可观察到。由结石肿瘤等引起者,戏细胞可以甚多,有时有肉眼血尿、合并感染则可有较多白细胞。肾乳头坏死引起者,尿中不仅可有较多红细胞,也多伴有较多白细胞。此时典型的尿液色呈“洗肉水”样,红纱布滤过后可看到坏死组织。管型检查常可提示病因,例如由磺胺糊药,尿酸等引起,其特殊结晶可附在管型上。合并感染者的病例,其尿pH常升高,如果经常值在7.5以上者大多提示梗阻时间已久,且病变已较慢性。

  B超检查除可测得肾脏大小外,还可探得肾盂积水情况,不少结石也可探得。如果检查中发现排尿后膀胱内潴尿仍然很多,则提示有前列腺肥大、肿瘤、或者神经源性造成。

  腹部平片可以探测出阳性尿路结石,由结核杆菌引起者则可在腹腔内及肾区可见到钙化灶,同时也可大致观察到肾脏大小。CT除可测得肾脏大小以外,还可检出有否集合管系统扩张的情况。特点是如果由肿瘤(肾内或肾外)、腹腔后病变等引起者,则对确诊更为重要。少部分特殊病例需行逆行输尿管造影剂而造影。部分急性梗阻病例经静脉肾盂造影后可以帮助明确病因。

  • 检查化验

  尿常规、超声波、X线检查常不仅可以确立诊断,还可明确病因。

  尿液检查中尿量情况已于前述。常规中依病因不同也可不同。大多数病例有蛋白尿,但为量一般不多。红、白细胞常可观察到。由结石肿瘤等引起者,戏细胞可以甚多,有时有肉眼血尿、合并感染则可有较多白细胞。肾乳头坏死引起者,尿中不仅可有较多红细胞,也多伴有较多白细胞。此时典型的尿液色呈“洗肉水”样,红纱布滤过后可看到坏死组织。管型检查常可提示病因,例如由磺胺糊药,尿酸等引起,其特殊结晶可附在管型上。合并感染者的病例,其尿pH常升高,如果经常值在7.5以上者大多提示梗阻时间已久,且病变已较慢性。

  B超检查除可测得肾脏大小外,还可探得肾盂积水情况,不少结石也可探得。如果检查中发现排尿后膀胱内潴尿仍然很多,则提示有前列腺肥大、肿瘤、或者神经源性造成。

  腹部平片可以探测出阳性尿路结石,由结核杆菌引起者则可在腹腔内及肾区可见到钙化灶,同时也可大致观察到肾脏大小。CT除可测得肾脏大小以外,还可检出有否集合管系统扩张的情况。特点是如果由肿瘤(肾内或肾外)、腹腔后病变等引起者,则对确诊更为重要。少部分特殊病例需行逆行输尿管造影剂而造影。部分急性梗阻病例经静脉肾盂造影后可以帮助明确病因。

  • 鉴别诊断

  注意与其他原因引起的肾病相鉴别,如狼疮肾病等。

  • 预防保健

   积极治疗给引起本病的原发疾病,如:结石等。

  养成良好的饮食习惯,多饮水。

  • 治疗用药

  根据病因而定,结石可用震波碎石方法而去除,一般对结石7~15mm大小者较有效。在输尿管中下段结石经保守治疗(饮水、中药等)后仍无效者应采用在膀胱镜下逆行取石方法,有时明日影响肾功能或用上法不能成功者则需外科手术去除。抗生素常常需要同时使用,不少梗阻性肾病梗阻并不完全,但因继发感染造成水肿,炎症分泌物阻塞等可以梗阻变得更明显,经抗生素使用后,梗阻可以明显好转,但使用剂量及选择用药需依据培养及肾功能情况而加以调整。由肿瘤等原因引起者需应用化疗或外科手术处理。梗阻后所出现的多尿等造成水、电解质等障碍应及时予以纠正。

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