• 什么是此疾病

慢性胃炎(chronic gestritis)系指不同病因引起的胃粘膜的慢性炎症或萎缩性病变，其实质是胃粘膜上皮遭受反复损害后，由于粘膜特异的再生能力，以致粘膜发生改建，且最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩，甚至消失。本病十分常见，约占接受胃镜检查病人的80～90%，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。

• 疾病病因

【病因学】

　　慢性胃炎的病因和发病机理尚未完全阐明，可能与下列因素有关：

　　一、急性胃炎的遗患　急性胃炎后，胃粘膜病变持久不愈或反复发作，均可形成慢性胃炎。

　　二、刺激性食物和药物 　长期服用对胃粘膜有强烈刺激的饮食及药物，如浓茶、烈酒、辛辣或水杨酸盐类药物，或食时不充分咀嚼，粗糙食物反复损伤胃粘膜、或过度吸烟，菸草酸直接作用于胃粘膜所致。

　　三、十二指肠液的反流 研究发现慢性胃炎患者因幽门括约肌功能失调，常引起胆汁反流，可能是一个重要的致病因素。胰液中的磷脂与胆汁和胰消化酶一起，能溶解粘液，并破坏胃粘膜屏障，促使H+及胃蛋白酶反弥散入粘膜，进一步引起损伤。由此引起的慢性胃炎主要在胃窦部。胃一空肠吻合术患者因胆汁返流而致胃炎者十分常见。消化性溃疡患者几乎均伴有慢性胃窦炎，可能与幽门括约肌功能失调有关。烟草中的尼古丁能使幽门括约肌松弛，故长期吸烟者可助长胆汁反流而造成胃窦炎。

　　四、免疫因素 　免疫功能的改变在慢性胃炎的发病上已普遍受到重视，萎缩性胃炎，特别是胃体胃炎患者的血液、胃液或在萎缩粘膜内可找到壁细胞抗体;胃萎缩伴恶性贫血患者血液中发现有内因子抗体，说明自身免疫反应可能是某些慢性胃炎的有关病因。但胃炎的发病过程中是否有免疫因素参与，尚无定论。此外，萎缩性胃炎的胃粘膜有弥漫的淋巴细胞浸润，体外淋巴母细胞转化试验和白细胞移动抑制试验异常，提示细胞免疫反应在萎缩性胃炎的发生上可能有重要意义。某些自身免疫性疾病如慢性甲状腺炎、甲状腺机能减退或亢进、胰岛素依赖性糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退等均可伴有慢性胃炎，提示本病可能与免疫反应有关。

　　五、感染因素　1983年Warren和Marshall发现慢性胃炎患者在胃窦粘液层接近上皮细胞表面有大量幽门螺旋杆菌(campylobacter pylori)存在，其阳性率高达50-80%，有报道此菌并不见于正常胃粘膜。凡该菌定居之处均见胃粘膜炎细胞浸润，且炎症程度与细菌数量成正相关。电镜也见与细菌相连的上皮细胞表面微突数减少或变钝。病人血中和胃粘膜中也可找到抗螺旋杆菌抗体。用抗生素治疗后，症状和组织学变化可改善甚或消失，因此认为，此菌可能参与慢性胃炎之发病。但目前尚难肯定。

　　【病理改变】

　　(一)慢性浅表性胃炎 以胃小凹之间的固有膜内有炎性细胞浸润为特征，炎症细胞主要是浆细胞、淋巴细胞，偶有嗜酸细胞。固有膜常见水肿、充血、甚至灶性出血。胃腺体正常。没有破坏或腺体减少，有时可见糜烂，即固有膜坏死(病变不涉及粘膜肌)。表层上皮细胞变扁平，其排列常不规则。按炎症程度，浅表性胃炎可分为轻度、中度和生度。炎性细胞浸润仅限于胃粘膜的上1/3者为轻度，炎性细胞超过粘膜的1/3，但不超过全层的2/3者为中度;炎症细胞浸润达全层者为重度。

　　(二)慢性萎缩性胃炎 除见慢性浅表性胃炎的病变外，病损还累及腺体，腺体萎缩，数目减少，粘膜骨肌常见增厚，由于腺体萎缩或消失，胃粘膜有不同程度的变薄。

　　在慢性萎缩性胃炎的胃粘膜中，常见有幽门腺化生(假幽门腺)和肠腺化生。胃体部和胃底部粘膜的腺体含有壁细胞和主细胞。一旦此类细胞消失，腺体成为粘液腺而与幽门腺相似，则称为幽门腺化生。在慢性胃炎中，肠腺化生也十分常见，慢性浅表胃炎时，粘膜浅层可出现肠上皮化生，而在萎缩时，则可能所有胃粘膜的腺体均为肠腺化生所取代。肠上皮化生常始自胃小凹颈部，向上发展可延及表层上皮，向下移行可达腺体的深部。起初可为灶性，随着病变进展，肠腺化生可联结成片。

　　在萎缩性病变中，如伴有腺体颈部或肠化上皮过度增生，则在胃粘膜表面形成颗粒样病变，称为萎缩-增生性胃炎。

• 症状体征

　　慢性胃炎症状无特异性，体征很少，X线检查一般只有助于排除其他胃部疾病，故确诊要靠胃镜检查及胃粘膜活组织检查。在我国约有50-80%患者在胃粘膜中可找到幽门螺旋杆菌。

　　本病的诊断主要有赖于胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。

　　慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃粘膜的病变程度并非一致。大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等。萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别病人伴粘膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。

　　本病进展缓慢，常反复发作，中年以上好发病，并有随年龄增长而发病率增加的倾向。部分患者可无任何症状，多数患者可有不同程度的消化不良症状，体征不明显。各型胃炎其表现不尽相同。

　　一、浅表性胃炎：可有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、嗳气等，尤以饮食不当时明显，部分患者可有反酸，上消化道出血，此类患者胃镜证实糜烂性及疣状胃炎居多。

　　二、萎缩性胃炎：不同类型、不同部位其症状亦不相。胃体胃炎一般消化道症状较少，有时可出现明显厌食、体重减轻，舌炎、舌乳头萎缩。萎缩性胃炎影响胃窦时胃肠道症状较明显，特别有胆汁反流时，常表现为持续性上中腹部疼痛，于进食后即出，可伴有含胆汁的呕吐物和胸骨后疼痛及烧灼感，有时可有反复小量上消化道出血，甚至出现呕血。

　　慢性胃炎大多无明显体征，有时可有上腹部轻压痛。

• 检查化验

　　一、胃液分析

　　测定基础胃液分泌量(BAO)及增大组织胺或五肽胃泌素后测定量大泌酸量(MAO)和高峰泌酸量(PAO)以判断胃泌酸功能，有助于萎缩性胃炎的诊断及指导临床治疗。浅表性胃炎胃酸多正常，广泛而严重的萎缩胃炎胃酸降低，尤以胃体胃炎更为明显，胃窦炎一般正常或有轻度障碍。浅表性如疣状胃炎也可有胃酸增高。

　　二、血清学检测

　　慢性萎缩性胃体炎血清胃泌素常中度升高，这是因胃酸缺乏不能抑制G细胞分泌之故。若病变严重，不但胃酸和胃蛋白酶原分泌减少，内因子分泌也减少，因而影响维生素B12也下降;血清PCA常呈阳性(75%以上)，慢性胃窦胃炎时血清胃泌素下降，下降程度随G细胞破坏程度而定;血清PCA也有一定的阳性率(约30-40%)。

　　三、胃肠X线钡餐检查

　　用气钡双重造影显示胃粘膜细微结构时，萎缩性胃炎可出现胃粘膜皱襞相对平坦、减少。胃窦胃炎X线征表现为胃窦粘膜呈钝锯齿状及胃窦部痉挛，或幽门前段持续性向心性狭窄，粘膜粗乱等。疣状胃炎X线餐特征改变为胃窦部有结节状粗大皱襞，某些皱襞结节的中央有钡斑。

　　四、胃镜和活组织检查

　　是诊断慢性胃炎的主要方法。浅表性胃炎常以胃窦部最为明显，多为弥漫性胃粘膜表面粘液增多，有灰白色或黄白色渗出物，病变处粘膜红白相间或花斑状，似麻疹样改变，有时有糜烂。萎缩性胃炎的粘膜多呈苍白或灰白色，亦可呈红白相间，白区凹陷;皱襞变细或平坦，由于粘膜变薄可透见呈紫兰色粘膜下血管;病变可弥漫或主要在胃窦部，如伴有增生性改变者，粘膜表面颗粒状或结节状。

　　活检标本应时作病理学及幽门螺旋杆菌检测，可先置一标本于含酚红的尿素液中作尿素酶试验阳性者于30-60分钟内试液变成粉红色，另一标本置特殊的培养液中，在微氧环境下培养，再一标本制作成切片，以HE或Warthin-Starry或Gieemsa染色。切片上可见在粘膜层中有成堆形态微弯的杆菌，呈鱼贯状排列。

　　胃镜检查

　　(一)浅表性胃炎 粘膜充血、水肿、呈花斑状红白相间的改变，且以红为主，或呈麻疹样表现，有灰白或黄白色分泌物附着，可有局限性糜烂和出血点。

　　(二)萎缩性胃炎 粘膜失去正常的桔红色，可呈淡红色、灰色、灰黄色或灰绿色，重度萎缩呈灰白色，色泽深浅不一，皱襞变细、平坦，粘膜下血管透见如树树状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而成的颗粒。萎缩的粘膜脆性增加，易出血，可有糜烂灶。

　　(三)慢性糜烂性胃炎 又称疣状胃炎或痘疹状胃炎，它常和消化性溃疡、浅表性或萎缩性胃炎等伴发，亦可单独发生。主要表现为胃粘膜出现多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，直径5～10mm，顶端可见粘膜缺损或脐样凹陷，中心有糜烂，隆起周围多无红晕，但常伴有大小相仿的红斑，以胃窦部多见，可分为持续型及消失型。在慢性胃炎悉尼系统分类中它属于特殊类型胃炎，内镜分型为隆起糜烂型胃炎和扁平糜烂型胃炎。

• 鉴别诊断

　　一、胃癌：慢性胃炎之症状如食欲不振、上腹不适、贫血等少数胃窦胃炎的X线征与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。绝大多数患者纤维胃镜检查及活检有助于鉴别。

　　二、消化性溃疡：两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃为疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠X线钡餐透视及胃镜检查。

　　三、慢性胆道疾病：如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹、腹胀、嗳气等消化不良的症关，易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊。

　　四、其他：如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出现食欲不振、消化不良等症状而延误诊治全面细微的查体及有关检查可防止误诊。

• 预防保健

　　慢性浅表性胃炎，预后良好，少数可演变为萎缩性胃炎。萎缩性胃炎伴有重度肠腺化生或(和)不典型增生者有癌变可能，慢性萎缩性胃炎的癌变率为2.55%～7.46%。

　　预防

　　(一)主要是增加机体抵抗力，锻炼能够适应环境改变的能力。

　　(二)搞好生活管理，注意饮食卫生，保证身体健康。

　　(三)避免或减少对胃刺激性过大的食物。

　　(四)及时、妥善地处理急性胃炎。

　　(五)去除体内的感染病灶(口、鼻、咽喉)。

• 治疗用药

　　慢性胃炎尚无特效疗法，无症状者毋需治疗。

　　1.宜选择易消化无刺激性的食物，忌烟酒、浓茶、进食宜细嚼慢咽。

　　2.幽门螺杆菌阳性者可用德诺(De-Nol)0.24Bid;羟氨苄西林0.5，gid或1g Bid;甲硝唑0.2gid的三联疗法，青霉素试验阳性者可选用其他抗生素如四环素、红霉素、庆大霉素等。

　　3.有消化不良症状者可给予胃粘膜保护剂如硫糖铝等治疗;腹胀、恶心呕吐者可给予胃肠动力药如胃复安、吗丁啉或西沙必利;有高酸症状者可给乐得胃或泰胃美，但萎缩性胃炎者应忌用制酸剂。有胆汁反流者可给硫糖铝及胃肠动力药，以中和胆盐，防止反流。

　　4.萎缩性胃炎可给予养胃冲剂、维酶素、胃复春等，伴恶性贫血者应给予维生素B2和叶酸。

　　5.外科手术适用于萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠腺化生，尤其是大肠型肠经者。

　　大部分浅表性胃炎可逆转，少部分可转为萎缩性。萎缩性胃炎随年龄逐渐加重，但轻症亦可逆转。因此，对慢性胃炎治疗应及早从浅表性胃炎开始，对萎缩性胃炎也应坚持治疗。

　　一、消除病因 　祛除各种可能致病的因素，如避免进食对胃粘膜有强刺激的饮食及药品，戒烟忌酒。注意饮食卫生，防止暴饮暴食。积极治疗口、鼻、咽部的慢性疾患。加强锻炼提高身体素质。

　　二、药物治疗 疼痛发作时可用阿托品、普鲁本辛、颠茄合剂、哌吡氮平等。胃酸增高如疣状胃炎可用甲氰咪胍、雷尼替丁、氢氧化铝胺等。乙氧连氮是一局部麻醉药，能抑制胃窦部释放胃泌素，降低胃酸。胃酸缺乏或无酸者可给予1%稀盐酸或胃蛋白酶合剂，伴有消化不良者可加用胰酶片、多酶片等助消化药。胃粘膜活检发现幽门螺杆菌者加服抗菌素，如链霉素、四环素、土霉素、庆大霉素、痢特灵、卡那霉素、新霉素等。猴头菌片含多糖、多肽类物质可以应用，也可用生胃酮。胆汁反流明显者可用胃复安和吗叮啉以增强胃窦部蠕动，减少胆汁反流。消胆胺、硫糖铝可与胆汁酸结合、减轻症状。缺铁性贫血患者可口服硫酸亚铁或肌注右旋糖酐铁。

　　可选用的西药

　　1.抗酸剂：浅表性胃炎因胃泌素刺激后胃酸较高得，为了减少氢离子弥散入有炎症的胃粘膜。可选用下列药。

　　(1)硫糖铝(胃溃宁)：每次1g，一口3次一4次，饭前1小时及睡前服用。

　　(2)复方氢氧化铝(胃舒平)：每次2—4片，一日3—4次，饭前30分钟或胃痛发作时嚼碎后服用。

　　2.解痉剂：用于减轻痉孪性疼痛。但不可长期服用。

　　(1)复方颠茄片：每次口服1—2片，一日3次。

　　(2)溴丙胺太林(普鲁本辛)：每次口服

　　15—30mg，一日3次，饭前服用。

　　3.助消化药：重度食欲不振者可以选用。

　　(1)乳酶生：口服，成人每次0.3—0.9g，一日3次，饭前服用。6个月至2岁的儿童每次服用0.1—0.2g，2—5岁儿童每次服用0.2—0.5g，5岁以上儿童每次服用0.3—0.6g。

　　(2)多酶片：口服，每次2—3片，一日3次，饭前吞服。

　　(3)胰酶(胰液素，胰酵素)：口服，每次0.3—1g，一日3次，饭前服用。

　　4.补酸剂：用于萎缩性胃炎低酸或无酸者。

　　(1)1%稀盐酸：每次2—5ml，一日3次，饭后服用。

　　(2)胃蛋白酶(胃酶)：片剂每次口服0.3—0.6g，需同时加服稀盐酸0.5—2ml。合剂每次口服溶液10ml，一日3次，饭时或饭前服用。

　　5. 弱安定剂：

　　(1)地西泮：一次口服2.5mg，一日3次。

　　(2)谷维素：一次口服10mg，一日3次。

　　6.促胃排空剂：可减轻胃酸及胆盐对粘膜的侵袭。

　　(1)甲氧氯普铵(胃复安)：每次5一10mg，一日2—3次，饭前服用。

　　(2)多潘拉酮(吗丁啉)：每次10—20mg，一日3次，饭前服用。

　　(3)西沙必利(普瑞博思)：每次5—10mg，一日3次，饭前半小时服用。

　　7.抗菌素：

　　(1)链霉素：一次0.5g，一日2次。

　　(2)黄连素：一次0.3g，一日3次。

　　(3)呋喃唑酮(痢特灵)：每次口服0.1g，一日2—3次。

　　(4)庆大霉素：每次口服8万单位，一日2—3次。

　　可选用的中成药

　　1.饮食停滞型：

　　(1)加味保和丸：每次6g，一日2次，用温开水送服。7岁以上儿童服成人量的l/2，3—7岁儿童服成人量的1/3。

　　(2)开胃山楂丸：每次l丸，一日2次，温开水送服。

　　(3)山楂内消丸：成人每次服9g，一日2次，温开水送服。小儿酌减。

　　(4)山楂丸：每次1丸，一日3次，温开水送服。

　　(5)木香槟榔丸：每次3—6g，一日2次，温开水送服。

　　(6)沉香化滞丸：每次次6g，一日2次，温开水送服。

　　(7)槟榔四消丸：水丸剂每次6g，或大蜜丸每次1丸，均为一日2—3次，温开水送服。

　　(8)开胸顺气丸：每次3—9g，一日1—2次，温开水送服。

　　2.寒凝停滞型：

　　(1)良附丸：每次3—6g，一日2次，温开水送服。7岁以上儿童服1/2成人量，3—7岁儿童服1/3成人量。

　　(2)胃气痛片：每次5片，一日2次，早晚或痛时温开水送服。

　　(3)十香止痛丸：成人每次服1丸，一日2次，温开水送服。7岁以上儿童服成人量的1/2，3—7岁儿童服成人量的1/3。

　　(4)丸气拈痛丸：每次6—9g，一日2次，温开水送服。

　　3.肝胃不和型：

　　(1)香砂养胃丸(冲剂、口服液)：水丸剂每次9g，或浓缩丸剂每次1.2g，均为一日2次，温开水送服。或冲剂每次1袋，一日2次，开水冲服。或口服液每次1支，一日2次。

　　(2)香砂平胃丸：成人每次服9g，一日3次，温开水送服。7岁以上儿童每次服6g，3—7岁儿童每次服3g。

　　(3)舒肝健胃丸：大蜜丸成人每次l丸，或水丸每次3—6g，均为一日3次，温开水送服。7岁以上儿童服成人量的1/2，3—7岁儿童服成人量的1/3。

　　(4)木香顺气丸：大蜜丸成人每次1丸，一日2次;或水丸剂每次6—9g，一日2—3次，温开水送服。7岁以上儿童服成人量的1/2。

　　(5)沉香化气丸：每次3—6g，一日2次，空腹温开水送服。

　　(6)健胃片：每次6片，一日2次，温开水送服。

　　(7)舒肝和胃丸：每次1丸，一日3次，饭后温开水送服。7岁以上儿童服成人量的1/2，3—7岁儿童服成人量的1/3。

　　(8)沉香舒气丸：每次2丸，一日2—3次，温开水送服。

　　(9)气滞胃痛冲剂：每次1袋，一日2—3次，开水冲化服。

　　4.肝胃郁热型：

　　(1)左金丸：每次3—6g，一日2次，温开水送服。

　　(2)加味左金丸：每次6g，一日2—3次，温开水送服。7岁以上儿童服成人量的1/2，3—7岁儿童服成人量的1/3。

　　(3)胃益胶囊：每次6粒，一日3次，温开水送服。

　　5.脾胃虚寒型：

　　(1)理中丸：蜜丸剂每次1丸，或水丸剂每次5—9g均为一日2次，温开水送服。

　　(2)桂附理中丸：每次1丸，一日2次，用姜汤或温开水送服。

　　(3)附子理中丸：大蜜丸每次1丸，或水蜜丸每次6g，或浓缩丸每次8—12丸，均为一日2—3次，空腹温开水送服。小儿用量酌减。

　　(4)参桂理中丸：次1—2丸，一日1—2次，用姜汤或温开水送服。

　　(5)健脾丸：大蜜丸每次1丸，或小蜜丸每次9克，或浓缩丸每次8丸，均一日2—3次，温开水送服。小儿酌减。

　　(6)温中健胃丸：每次6克，一日2—3次，温开水送服。

　　(7)启脾丸：每次1丸，一日2—3次，用温开水送服。7岁以上儿童服成人量的l/2，3—7岁儿童服成人量的1/3。

　　(8)枳术丸：每次6—12g，一日2次，温开水送服。

　　(9)开胃健脾丸：每次6—9g，一日2次，温开水送服

　　(10)枳实消痞丸：每次6g，一日3次，温开水送服。

　　(11)虚寒胃痛冲剂：每次1—2袋，一日2次，开水冲服。小儿用量酌减。

　　(12)温胃舒冲剂：每次1袋，一日2次，开水冲服。3个月为一疗程。

　　6.胃络瘀血型：

　　元胡止痛片：每次4—6克，一日2次，温开水送服。

　　7.胃阴亏虚型：

　　玉竹冲剂：每次1袋，一日2次，开水冲服。

　　三、手术治疗 　慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生在目前多认为系癌前病变，有人主张应考虑手术治疗。