阴道出血

更新时间:2010-05-12   我有话说
  • 症状名称:

    阴道出血

  • 部  位:

    女性盆骨

  • 就诊科室:

    妇科 中医科 中西医结合科

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  • 相关检查:

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  • 症状介绍

  一、病 史

  在询问病史时要注意患者的年龄,年龄对鉴别阴道出血有重要意义。新生女婴出生后数日有少量阴道出血,是因为来自母体的雌激素  骤降而引起撤退性出血,一般在数天内即自行停止。幼儿期和绝经后阴道出血应多考虑恶性肿瘤。青春期少女阴道出血常为功能性子宫出  血。育龄妇女阴道出血应多考虑与妊娠有关的疾病。要询问月经初潮年龄,发病前的月经周期。经期和经血量。阴道出血前有无停经史及末次月经的确切日期。阴道出血时限长短、是否呈持续性或间断不规则性出血,出血量多少及及有无伴随组织物排出。

  经量增多、经期延长但周期正常,一般见于子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜不规则脱卸及放置富内节育器者。周期缩短、月经频发多为黄体功能不足。两次月经间少量出血者多为排卵期出血。停经后阴道出血发生于育龄妇女时,首先应想到与妊娠有关的疾病;如发生于更年期妇女则多为功能失调性子宫出血。绝经后不规则阴道出血则应多考虑生殖道恶性肿瘤。性交后出血应多考虑早期宫颈癌、宫颈息肉、宫颈糜烂及鼓膜下肌瘤等。

  询问阴道出血是否伴有腹痛及其性质,阵发性腹痛多见于流产,持续剧烈腹痛提示宫外孕破裂可能,月经期剧痛应考虑子宫内膜异位
症。阴道出血伴恶臭白带应想到晚期宫颈癌或部膜下肌瘤并发感染。
询问有无全身性疾病如高血压、贫血、肝病、血小板减少性紫癫等疾病。了解有无服用性激素类药物包括避孕药物,是否放置宫内节育器。   

  二、体格检查

  注意全身情况,有无贫血、出血倾向、淋巴结肿大及甲状腺肿大等。妇科检查时应仔细窥视阴道及宫颈,注意出血的来源;双合诊及三合修检查时注意子宫大小、硬度、是否光滑,有无宫颈举痛,子宫两侧有无包块及压痛。对未婚患者,一般只做肛查,但高度怀疑有肿瘤可能时,也应进行阴道检查。

  三、实验室检查

  常规进行血常规检查,必要时作凝血功能试验。根据需要做一些关的特殊检查。

  (一)卵巢功能检查

  1.基础体温测定 在具有正常卵巢功能的育龄妇女,月经周期基础体温显示特有的曲线规律。月经周期前半期每天的基础体温维持在较低水平,一般在36.5℃左右;排卵后因孕激素的致热作用,基础体温上升0.4~0.0.5℃,维持在37℃左右;至月经来潮前1~2 d或月经第1天,体温恢复原有的水平。因此,正常月经周期的基础体温呈双相曲线,说明有排卵;无排卵性月经周期,因缺乏孕激素,基础体温在周期中无明显升高现象,称单相曲线。

  2.宫颈黏液检查 子宫颈内膜腺体分泌也受雌、孕激素的影响,呈明显的周期性变化。月经刚净,体内雌激素水平低,宫颈黏液分泌量少。随着雌激素的不断增高,宫颈黏分泌量增多。排卵前雌激素分泌达高峰,宫颈黏液稀、透明、状似蛋清,可拉成细丝在 10 cm以上不断;涂片干燥后出现羊齿植物叶状结晶。排卵后在孕激素作用下,宫颈黏液分泌减少,变黏稠混浊、延展性差,涂片中羊齿结晶消失而出现成排的椭圆体。

  3.子宫内膜病理检查 为判断卵巢功能应在月经来潮前2~3 d或来潮 12 h内进行诊断性刮宫,如果为分泌期宫内膜说明有排卵。

  4.垂体和卵巢激素测定 卵巢激素主要是雌二醇和孕激素。正常卵巢周期的FSH、LH、E2及P水平呈动态变化。测定上述激素,可以了解卵巢功能。

  (二)妊娠试验

  妊娠后由囊胚滋养层细胞分泌的HCG可以从孕妇血、尿中测出。测定受检者体内有无HCG,称为妊娠试验。此试验除能确定是否妊
娠外,对葡萄胎和绒毛膜癌的诊断也具有重要意义。

  (三)宫颈刮片细胞学检查和宫颈活检

  1.宫颈刮片细胞学检查 是发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌的主要方法。如涂片中见到可疑癌细胞或癌细胞,必须进行宫颈活体组织
检查。  

  2.宫颈活体组织检查 单点钳取法适用于典型病灶,钳取部位选择在病灶明显处,或在宫颈鳞一柱上皮交界处修点钳取多用于不典型病变,一般在宫颈的3在JJ2点处分别取材,供病理切片检查。疑有颈管内病变时,应以小刮匙刮取颈管组织送活检。

  (四)诊断性刮宫

  刮取子宫内膜做病理检查以明确诊断。刮宫时要注意宫腔大小、形态、宫壁有无不平以及刮出物的量。如疑有癌变者。当刮出物经肉眼检查高度怀疑癌组织时,所取组织够病理检查即可,不用全面诊刮,以防癌细胞扩散及损伤子宫。疑有子宫内膜脱卸不全时,在月经期第5天刮宫;对不规则出血者,任何时候都可以刮取内膜。考虑子宫颈癌及子宫内膜癌时,为了解病灶的范围,应进行分段诊刮,先用小刮匙刮取颈管内组织,然后再刮取宫腔内膜,将标本分装送病理检查。

  四、器械检查

  1.宫腔镜检查 是诊断子宫病变的重要方法之一,不但可直接窥视病灶的形态,还可作为取活检或诊刮的指示,对子宫内膜增生、息肉。部膜下肌瘤、内膜结核及早期内膜癌所致的出血,均有诊断价值。

  2.腹腔镜检查 可直接观察病灶的形态和部位,必要时取活组织检查,对诊断有困难的盆腔炎症、肿瘤、异位妊娠及子宫内膜异位症等具有辅助诊断意义。

  3.阴道镜检查 使用阴道镜检查宫颈病变,可以观察到肉眼看不到的宫颈表皮层较微小的变化,能发现与癌有关的异形上皮及异形血管,有助于早期发现癌变的所在,以便准确地选择可疑部位做活组织检查,是诊断早期宫颈癌的一种有力辅助方法。

  4.超声检查 盆腔B型超声检查可了解子宫和卵巢的大小、形态及内部结构,对诊断子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢肿瘤、早孕、异位妊娠及葡萄胎等有重要价值。

  5.子宫输卵管碘油造影 可协助诊断截膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫内节育器及生殖道结核等。

  6.盆腔CT检查 特别对了解癌瘤在盆腔内转移情况有帮助。

  • 症状病因

  一、与内分泌有关的出血

  1.新生儿阴道出血 女性胎儿在胎盘大量雌激素的影响下,子宫及卵巢均受到一定影响,表现为卵巢有部分发育的卵泡和闭锁卵泡,子宫内膜出现增生。少数女婴于出生后,由于母体供应的雌激素中断,子宫内膜即发生激素撤退性脱落,而出现类似月经样阴道出血,数天后自行消失,不必处理。

  2.与避孕药物有关的出血 应用避孕药物时,出现阴道出血,又称突破性出血,大多数发生在漏服药后;少数未漏服者出现阴道出血,则与激素量不足有关;如出血发生在月经前半期。往往是雌激素不足,引起子宫内膜坏死、剥脱出血;如出血发生在后半期,则为孕激素不足引起。应用避孕药引起的出血多为不规则点滴出血或经量增多,经期延长。

  3.功能失调性子宫出血 多发生于青春期及更年期,经期长短不一,血量多少不定,多者可几倍于月经量甚至发生休克,少者淋漓不断。因此两期卵巢功能不稳定,多属无排卵性出血。患者常先有一段时间的闭经,然后发生子宫出血。有时开始为月经过多或经期延长,而后转为不规则或持续性子宫出血。有时流血可历时十数日或更长,检查盆腔无病变。基础体温呈单相;内膜活检为增生期子宫内膜或增生过长,即可确诊。

  中年妇女经期延长,经血量增多、月经周期尚有一定规律性,应考虑有排卵性子宫出血。基础体温呈不典型之双相;内膜活检呈分泌不良反应,可诊断为黄体不健全所致的子宫出血;若经期第五天诊刮内膜活检仍呈分泌期反应,则确诊黄体萎缩不全所致的子宫出血。

  4.月经间期出血 多发生在月经周期的12~16 d,历时 1~2 h或 1~2 d,量少,极少数达到月经量。其原因多为卵泡破裂,雌激素水平暂时下降所致。有时伴有轻微腹痛,只要仔细查清出血规律,又无其他原因,诊断多无困难。

  5.绝经后子宫出血 近年来,由于使用雌。孕激素日渐增多,使子宫出血率有所增加。此外,有部分患者,绝经后卵巢分泌雌激素量虽减少,但肾上腺分泌少量雌激素,逐渐积蓄后,可引起子宫内膜增生而致子宫出血。

  二、与妊娠有关的出血

  1.流产 孕龄妇女以往月经规则,此次停经后出现阴道出血,首先应考虑早期流产。先兆流产时,阴道出血量少,无腹痛或轻微下腹痛,有早孕反应,检查可发现宫颈口未开放,子宫大小与停经月份相符,血、尿妊娠试验阳性。如胚胎已死亡或流产的原因未消除,阴道出血量增多伴有子宫阵发性疼痛,宫颈口开放,应诊断为难免流产。如胎儿排出而有部分或全部胎够留在宫腔内,妨碍子宫收缩,阴道出血不止,则诊断为不全流产,有时可大量出血甚至休克,此时宫颈口松弛,常可见胎盘组织堵塞宫口。以上各种流产根据病史和检查,不难诊断。

  2.异位妊娠 异位妊娠以输卵管妊娠为最常见。阴道出血是输卵管妊娠的主要症状之一。由于输卵管缺乏完整的蜕膜,不适应孕卵发育,胚胎早期死亡,胚囊从管壁分离进人腹腔称为输卵管流产,或穿破输卵管而致腹腔内出血,引起血腹症。胚胎死亡后,子宫蜕膜失去WIG的支持而从子宫壁剥离,而发生阴道出血。患者常有不孕史,多在停经6~8周后出现阴道出血,出血量少,但淋漓不止直到输卵管病灶去除后才止血。子宫蜕膜可完整地脱落呈三角形管状物排出,称蜕膜管型,对输卵管妊娠有诊断价值。输卵管妊娠流产或破裂时引起血腹症导致剧烈腹痛,出血过多可致休克。检查子宫正常大小或稍大,出现血腹症后宫颈有举痛,一侧可们及包块,有压痛。一般通过病史与临床表现,对典型病例不难作出诊断。B超和腹腔镜检查可协助诊断。

  3.葡萄胎 阴道出血是葡萄胎最早出现的症状,一般在停经12周左右开始有阴道出血,呈暗红色,量多少不定,时断时续或绵延不断,但随时可有大量出血。如在排出的血中见到水泡状物,即可确诊。患者有贫血貌。检查时子宫异常增大,超出妊娠月份的大小,一侧或双侧卵巢因囊性变而增大。由于增生的滋养细胞产生大量HCG,故血、尿HCG增高,明显超过正常妊娠的水平。B超检查显示子宫增大,子宫内回声丰富,宫腔内充满闪亮密集光点如雪花纷飞状,没有胎儿及其附属物的影像。

  三、与炎症有关的出血

  1.幼儿阴道炎 幼儿期卵巢尚未发育,阴道上皮因缺乏雌激素影响,鼓膜菲薄而抵抗力弱,任何病原体均可引起严重的阴道炎,特别是有阴道内异物滞留,更易引起感染,导致阴道出血,常伴有脓性、恶臭性分泌物。详细询问病史及肛门指诊可帮助诊断。必要时在麻醉下进行阴道检查可获确诊。

  2.慢性宫颈炎 可表现为宫颈糜烂或宫颈息肉,引起性交出血或少量不规则阴道出血,须做宫颈刮片检查以除外早期宫颈癌。早期结核性子宫内膜炎因有内膜充血或溃疡形成,引起月经过多或经期延长,通过诊断性刮宫内膜活体组织检查可与功能性子宫出血相鉴别。慢性盆腔炎由于盆腔充血,或因卵巢功能障碍而出现月经增多,常伴有下腹坠胀及腰能部疼痛等症状。患者常有不孕史。妇科检查子宫呈后位,活动受限,一侧或双侧们及增粗的输卵管或输卵管卵巢肿块。

  四、与肿瘤有关的出血

  1.葡萄状肉瘤 是一种少见的肉瘤,85%发生于5岁以下的幼女。恶性程度极高。好发于阴道及宫颈。最初在哭啼时或排尿时出现不规贝阴道出血,病程发展快,并侵犯膀腕和尿道,出现尿频、尿痛和血尿。阴道检查在阴道或宫颈处有葡萄状肿物,肿瘤也可突出外阴、质脆易出血。根据年龄特点和临床表现,活体组织检查可确诊。

  2.子宫内膜癌 是绝经前后最常见的生殖道恶性肿瘤,主要症状是持续或间歇性阴道出血,血量一般不多。早期除阴道出血外无其他症状,检查时也可无明显阳性体征。晚期则血量增多,出现白带,且有下腹痛;妇科检查子宫增大、固定,子宫两侧或盆腔内可们及浸润病灶。子宫内膜癌的早期诊断较困难,主要依靠分段诊断性刮宫及刮出物病理检查。如在宫腔镜直视下取可疑病灶进行活检,可提高确诊率。

  3.宫颈癌 宫颈癌多见于中年妇女,但也可发生于绝经后。绝经后阴道出血是宫颈癌的早期症状,检查时宫颈可显示光滑或糜烂,但有接触性出血或见血从宫颈口流出。及时进行宫颈刮片做细胞学检查及宫颈活体组织检查可明确诊断。如活检阴性,应做分段诊刮,以便与子宫内膜癌鉴别。

  4.卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤 两者均为卵巢功能性肿瘤,可见于绝经前后妇女。由于肿瘤分泌雌激素,刺激子宫内膜,使子宫内膜增生或增生过长,甚至发生腺癌而引起不规则阴道出血。检查子宫正常大小,宫旁一侧可扪及中等大小、表面光滑的肿块。本病常与功能性子宫出血相混淆,通过妇科检查及B超检查可作鉴别。

  5.子宫肌瘤 是育龄妇女常见的良性肿瘤。阴道出血是子宫肌瘤的主要症状。较大的肌壁间肌瘤表现为月经过多及经期延长;黏膜下肌瘤,尤其脱出阴道内继发感染者,可引起持续或不规则阴道出血。长期出血患者有贫血。妇科检查子宫增大,质硬,如为多发性肌瘤,子宫凹凸不平。诊刮可了解宫腔大小及宫壁有无突起不平。B超检查、宫腔镜检查及子宫输卵管碘油造影均可协助诊断。

  6.绒毛膜癌 是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,约50%发生于葡萄胎排出后,流产或足月产后者各占25%。绒毛膜癌多发生在子宫,
形成单个或多个宫壁肿瘤,呈深红或紫色的出血坏死组织,突入宫腔、质脆、极易出血。不规则阴道出血是绒毛膜癌的主要症状之一,血量多少不定。绒毛膜癌可较早地通过血循环转移到全身各器官,最常见的是肺转移,出现咳嗽。血痰或反复咯血,肺部X摄片可见片状或棉球状阴影;其次是阴道转移,可见紫蓝色结节突出于阴道新膜面,溃破可引起阴道大出血。子宫增大、较软,有时双侧可们及增大的黄素囊肿。血、尿HCG升高。根据病史、临床特点,结合HCG结果,病灶活检及肺X摄片等辅助诊断方法,可获得正确诊断。

  五、与创伤有关的出血

  1.外伤 外阴血液循环丰富,皮肤载膜下组织疏松,受外伤后极易引起出血及血肿,甚至引起巨大血肿。

  2.性交出血 初次性交后,处女膜破裂可引起出血,但出血量一般较少。严重的性交后出血,可见于阴道壁及后穹窿裂伤,此类裂伤多发生在阴道发育不良,年龄较大妇女或产后第一次性交,常因阴道组织脆弱或性行为过于粗暴引起。

  六、与全身疾病有关的出血

  全身性疾病引起的阴道出血,以肝脏疾病及血液病中的再生障碍性贫血、血小板减少性紫痪、白血病及妇产科疾病并发的弥散性血管内凝血等多见。上述各类疾病引起的出血,往往表现为多部位的出血,而阴道出血则以月经量增多为多见。一旦并发弥散性血管内凝血,其临床表现除有栓塞、溶血、顽固性休克,多部位出血外,阴道出血的特点力量多、持续不断。那血块或血块凝固不良。    2.XX性腺发育不全

  • 症状诊断

  • 症状鉴别

  • 症状预防

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