• 什么是此疾病

　　钩端螺旋体病简称钩体病。是由致病性钩端螺旋体引起的自然疫源性急性传染病。其临床特点为高热、全身酸痛、乏力、球结合膜充血、淋巴结肿大和明显的腓肠肌疼痛。重者可并发肺出血、黄疸、脑膜脑炎和肾功能衰竭等。

• 疾病病因

　　【病原学】

　　致病性钩体为本病的病原。钩体呈细长丝状，圆柱形，螺旋盘绕细致，有12～18个螺旋，规则而紧密，状如未拉开弹簧表带样。钩体的一端或两端弯曲成钩状，使菌体呈C或S字形。菌体长度不等，一般为4～20μm，平均6～10μm，直径平均为0.1～0.2μm。钩体运动活泼，沿长轴旋转运动，菌体中央部分较僵直，两端柔软，有较强的穿透力。

　　钩体革兰染色阴性。在暗示野显微镜下较易见到发亮的活动螺旋体。电镜下观察到的钩体结构主要为外膜、鞭毛（又称轴丝）和柱形的原生质体（柱形菌体）三部分。钩体是需氧菌，营养要求不高，在常用的柯氏（korthof）培养基中生长良好。孵育温度25～30℃。钩体对干燥非常敏感，在干燥环境下数分钟即可死亡，极易被稀盐酸、70%酒精、漂白粉、来苏儿、石炭酸、肥皂水和0.5%升汞灭活。钩体对理化因素的抵抗力较弱，如紫外线、温热50～55℃，30min均可被杀灭。

　　【发病机理】

　　1.入侵途径、体内繁殖及全身感染中毒症状　钩体自皮肤破损处或各种粘膜如口腔、鼻、肠道、眼结膜等侵入人体内，经淋巴管或小血管至血循环和全身各脏器（包括脑脊液和眼部），迅速繁殖引起菌血症。钩体因具特殊的螺旋状运动，且分泌透明质酸酶，因而穿透能力极强，可在起病1周内引起严重的感染中毒症状，以及肝、肾、肺、肌肉和中枢神经系统等病变。其病变基础是全身毛细血管损伤，轻者常无明显内脏器官损伤，病理改变轻微，而感染中毒性微血管功能的改变较为显著。电镜下可见线粒体普遍肿胀，嵴突减少，糖原减少以及溶酶体增多。

　　2.内脏器官损害　各脏器损害的严重度因钩体菌型、毒力及人体的反应不同，钩体病的的表现复杂多样，病变程度不一，临床往往由于某个脏器病变突出，而出现不同的临床类型，如肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾功能衰竭型和脑膜脑炎型等。

　　3.中后期非特异性和特异性反应　人体对钩体的入侵首先表现为血液中的中性粒细胞增多，但无明显的白细胞浸润，也不化脓，仅出现轻微的炎症反应。网状内皮细胞增生明显，有明显的吞噬能力。出现腹股沟及其他表浅淋巴结肿大。上述均为非特异性反应。

　　在发病后1周左右，开始出现特异性抗体，IgM首先出现，继之IgG，于病程1月左右其效价可达高峰。抗体出现后钩体血症逐渐消失。肾脏中的钩体不受血液中特异性抗体的影响，能在肾脏中生存繁殖并常随尿液排出。当免疫反应出现而病原体从体内减少或消失时，部分患者可出现后发热、眼和神经系统后发症等，可能与超敏反应有关，也可能与钩体本身有关（有人认为是残存感染）。

• 症状体征

　　症状

　　潜伏期2～20日，平均10日。

　　(一)流感伤寒型:约60～80%钩体病属于此型，特点为：

　　1.发热。

　　2.肌肉疼痛。

　　3.乏力。

　　4.眼结合膜充血。

　　5.腓肠肌压痛。

　　6.表浅淋巴结肿大与压痛，于发病第2日即可出现。

　　(二)肺出血型:为本病病情最重、病死率最高的一型。

　　(三)黄疸出血型:早期表现同流感伤寒型。

　　(四)脑膜脑炎型:起病后2～3日左右，出现剧烈头痛、频繁呕吐、嗜睡、谵妄、或昏迷，部分患者有抽搐、出现瘫痪等，颈项强直，克氏征与布氏征均阳性。

　　(五)肾功能衰竭型:各型钩体病人都有不同程度肾脏损害的表现，如尿中有蛋白，红细胞、白细胞与管型，多可恢复正常。

　　诊断依据

　　1.流行病学　夏秋季节，流行地区，病前3周内有疫水接触史。

　　2.临床表现

　　3.实验室检查

• 检查化验

　　（一）常规检查与血液生化检查　无黄疸病例的血白细胞总数和中性粒细胞数正常或轻度升高；黄疸病例的白细胞计数大多增高，半数在10×109～20×109/L，最高达70×109/L，少数病例可出现类白血病反应。中性粒细胞增高，多数在81%～95%之间；出血患者可有贫血、血小板减少，最低达15×109/L。尿常规检查中70%的病人有轻度蛋白尿、白细胞、红细胞或管型出现。黄疸病例有胆红素增高，2/3的病例低于342μmol/L以下，最高达1111μmol/L。一般在病期第1～2周内持续上升，第3周逐渐下降，可持续到一个月以后，血清转氨酶可以升高，但增高的幅度与病情的轻重并不平行，不能以转氨酶增高的幅度作为肝脏受损的直接指标。50%的病例有肌酸磷酸激酶（CPK）增高（平均值是正常值的5倍）。

　　（二）特异性检测

　　1.病原体分离　钩体不易着色，一般显微镜很难观察到，必须采用黑底映光法直接查找钩体。在发病10天内可从血液及脑脊液中分离出钩体。第二周尿中可检出钩体。钩体从体液或组织中分离需要特殊的实验室技术和培养基。

　　最近用超速离心集菌后直接镜检法、荧光抗体染色法、原血片镀银染色法及甲苯蓝染色等方法直接检查病原体，可达到快速诊断目的，阳性率在50%左右，有助于早期诊断。

　　动物接种是一种分离病原体的可靠方法，将患者的血液或其他体液接种于动物（幼年豚鼠和金黄地鼠）腹腔内，晚期病例可用尿液接种于动物腹部皮下。接种3～5天，用暗视野检查腹腔液，亦可在接种3～6天时取心血检查。动物接种的阳性率较高，但所需时间较长，所需费用大。

　　2.血清学试验

　　⑴凝集溶价试验（凝溶试验）：有较高的特异性和敏感性，但需不同型别活菌操作，凝集素一般在病后7～8天出现，逐渐升高，以超过1∶400效价为阳性，可持续数月到数年。间隔两周双份血清，效价增高4倍以上为阳性。

　　⑵酶联免疫吸附试验（ELISA）：比凝溶试验阳性出现时间更早和更灵敏。发现显微镜凝集试验与ELISA的总符合率达86.2%。近年来国外已普遍采用钩体IgM抗体技术，有高度特异性。

　　⑶间接红细胞凝集试验：将从钩体菌体中提取的一种抗原成分，将其吸附于人“O”型红细胞表面致敏，遇到同种抗体，即发生红细胞凝集现象，本试验具钩体感染的属特异性而无群或型的特异性，较凝溶试验阳性出现早，操作简便，不需特殊设备，适合基层推广应用。

　　⑷间接红细胞溶解试验：用钩体抗原物质将新鲜绵羊红细胞致敏，在补体存在的条件下与含有抗体的血清混合时发生溶血，较间接红细胞凝集试验的灵敏性为高。

　　⑸间接荧光抗体法：此法是将标准钩体菌株作成涂片，然后将检测病人的血清滴在已知菌株的玻片上，经洗涤，如病人血清中具有抗体，抗原抗体结合，再用抗人球蛋白荧光抗体与此复合物结合，发生荧光，即为阳性，此法无型特异法。本法检出抗体时间及阴转时间均较显凝试验抗体为早，具有一定的早期诊断意义。

　　上述各项检测，均是用已知钩体抗原检测血中出现的相应抗体，不能做到早期诊断。近年来开展了乳胶凝集抑制试验，反向间接血凝试验与间接荧光抗体染色试验等可以测出血中早期存在的钩体，已取得了早期诊断的初步成果。

　　3.早期诊断

　　⑴钩端螺旋体DNA探针技术：早已应用于临床，schoone等1984年证实，用黄疸出血群哥本哈根型Wijnberg株DNA制备探针，可在硝酸纤维素滤膜上检出2pg的同源DNA。且致病性钩体不同血清群PatocⅠ株呈交义杂交现象。作者认为DNA探针杂交技术是一种敏感性高的早期诊断方法。

　　⑵DNA基因扩增技术：聚合酶链反应（PCR）的DNA扩增技术目前已引入钩体病的诊断领域。因PCR只要有引物便可进行试验，且方法简便，并适用于大数量标本的流行病学调查。VanEys等1989年用PCR扩增技术对哈焦型钩体感染的牛尿作了检测研究，提出PCR DNA扩增技术完全可作钩体病诊断的一个新型方法。

• 鉴别诊断

　　本病临床表现非常复杂，因而早期诊断较困难，容易漏诊、误诊。临床确诊需要有阳性的病原学或血清学检查结果，而这些特异性检查往往又需时日。所以为了作好诊断，必须结合流行病学特点、早期的临床特点及化验等三方面进行综合分析，并与其他疾病鉴别。

　　（一）发热　应与其他急性发热性疾病鉴别的有：伤寒、流感、上感、疟疾、急性血吸虫病、恙虫病、肺炎、流行性出血热、败血症等。除依靠临床特点外、流行病学病史、蛋白尿以及氮质血症的出现，往往对鉴别诊断提供重要的线索。

　　（二）黄疸　应与黄疸型肝炎鉴别。肝炎是以食欲不振等消化道症状为显著，无眼结合膜充血和腓肠肌压痛、白细胞计数正常或减低、肝功能ALT、AST明显异常、CPK不增高。流行病学史和血清学试验可资鉴别。

　　（三）肾炎　有肾脏损害而无黄疸的钩体病患者需与肾炎相鉴别。钩体病具有急性传染性热性发病过程，有结合膜充血、肌痛明显，血压多正常，无浮肿。

　　（四）肌痛　应与急性风湿热相鉴别。急性风湿热的疼痛多分游走性的关节疼痛，而钩体病的肌痛以腓肠肌为基。

　　（五）出血或咯血　出血可与上消化道出血、血尿、白血病、血小板减少及再生不良性贫血等疾病鉴别，可通过周围血象及骨髓检查、GI检查等手段与出血性疾病相鉴别。咯血应与肺结核、支气管扩张、肿瘤等疾病鉴别，通过肺部X线摄片或CT等检查加以区分。

　　（六）脑膜脑炎　脑膜脑炎型钩体病与流行性乙型脑炎都在夏秋季流行，都无疫水接触史，亦无全身酸痛、腓肠肌压痛、结膜充血及淋巴结肿大等。乙型脑炎病情凶险、抽搐、昏迷等脑部症状比钩体病明显，尿常规、肝功能多正常。

• 预防保健

　　【预防】

　　（一）管理传染源　疫区内应灭鼠，管理好猪、犬、羊、牛等家畜，加强动物宿主的检疫工作。发现病人及时隔离，并对排泄物如尿、痰等进行消毒。

　　（二）切断传染途径　应对流行区的水稻田、池溏、沟溪、积水坑及准备开荒的地区进行调查，因地制宜地结合水利建设对疫源地进行改造；加强疫水管理、粪便管理、修建厕所和改良猪圈、不让畜粪、畜尿进行附近池溏、稻田和积水中；对污染的水源、积水可用漂白粉及其他有效药物进行喷洒消毒；管理好饮食，防止带菌鼠的排泄物污染食品。

　　（三）保护易感人群

　　1.个人防护　在流行区和流行季节。禁止青壮年及儿童在疫水中游泳、涉水或捕鱼。与疫水接触的工人、农民尽量穿长统靴和戴胶皮手套，并防止皮肤破损、减少感染机会。

　　2.采用多价菌苗　在常年流行地区采用多价菌苗，包含当地流行株菌苗有3价（含黄疸出血型、秋季型、蔡罗尼型）、5价（黄疸出血型、犬型、流感伤寒型、波摩那型、秋季型或澳洲型）两大类。均可制成普通菌苗（每毫升含菌约2亿）和浓缩菌苗（每毫升含菌约6亿）两种。被注射者可产生对同型钩体的免疫力，维持1年左右。接种对象为易感人群及疫水接触者。预防接种宜在本病流行前1个月，成人每1次皮下注射1ml，第2次2.0ml；2～6岁第1次和第2次分别为0.25和0.5ml；7～14岁按成人量减半。各年龄组2次注射的间隔时间均为7～10天。接种后1个月左右才能产生免疫力。因此预防接种应在农忙前完成（每年4～5月份进行）。对于支逐人员，须全程注射菌苗后1～5天才能进入疫区工作。接种后免疫力可保持一年左右。因而要求菌苗接种必须全程，注射一针免疫效果不显，注射二针才能降低发病率或减轻症状。新的疫区需连续普种3～4年，方能使疫情稳定。

　　对实验室、流行病学工作人员以及新进疫区的劳动者，疑及感染本病者但尚无明显症状时，可每日肌注青霉素G80～120万u，连续2～3天做为预防用药。

• 治疗用药

　　（一）对症治疗和支持疗法　早期应卧床休息，给予高热量、维生素B和C以及容易消化的饮食；并保持水、电解质和酸碱平衡；出血严重者应立即输血并及时应用止血剂。肺大出血者，应使病人保持镇静，酌情应用镇静剂；肝功能损害者应保肝治疗，避免使用损肝药物；心、肝、肾、脑功能衰竭者治疗可参考有关章节。

　　对各型钩体病均应强调早期发现、早期诊断、早期卧床休息和就地治疗，减少搬运过程中出现的意外情况。

　　（二）抗菌治疗　为了消灭和抑制体内的病原体，强调早期应用有效的抗生素。如治疗过晚，脏器功能受到损害，治疗作用就会减低。青霉素应早期使用，有提前退热，缩短病期，防止和减轻黄疸和出血的功效，首次剂量为40万u，以后治疗剂量每日120～160万u，分3～4次肌肉注射，避免发生赫氏反应，儿童剂量酌减或与成人基本相同。疗程7天，或体温正常后2～4日。重症病例剂量加大至每日160万～240万u，分4次肌注，合用肾上腺皮质激素。其他抗生素如四环素、庆大霉素、链霉素、红霉素、氯霉素、多西环素（强力霉素）、氨苄西林等亦有一定疗效。

　　近年来国内合成的咪唑酸酯及甲唑醇治疗本病取得满意的效果，两种药物均可口服，副作用不大。咪唑酸酯的剂量成人首次1g，以后每日4次，每次0.5g，待体温恢复正常后2～4天停药。重症患者可增至每日3g，分3次口服，待病情好转后改为每日2g，平均疗程5～7天。约8.1%的病例出现赫氏反应，较青霉素的赫氏反应轻，不需要特殊处理。本品口服后迅速被消化道吸收分布全身，并通过血脑屏障，可作预防用药，主要的副反应为消化道症状、皮疹等。

　　甲唑醇的剂量成人首次口服剂量1g，以后每日3～4次，每次0.5g，疗程5～7天或热退后3天停药。本品治愈率达94.31%，无赫氏反应。仅部分病人有头晕、腹痛、肠鸣、偶有皮疹、口干等反应。

　　赫氏反应多发生于首剂青霉素G注射后30分钟～4小时内，因大量钩体被杀灭后释放毒素所致，其症状为突然寒战、高热、头痛、全身酸痛、心率、呼吸加快，原有的症状加重，并可伴有血压下降、四肢厥冷、休克、体温骤降等，一般持续30分钟至1小时，偶可导致肺弥漫性出血，应立即应用氢化考的松200～300mg静滴或地塞米松5～10mg静注，伴用镇静降温、抗休克等治疗。

　　（三）后发症治疗　一般多采取对症治疗，可取得缓解，重症患者可用肾上腺皮质激素能加速恢复。

　　1.葡萄膜炎　扩瞳，用1%阿托品溶液滴眼每日数次，如虹膜粘连不能使瞳孔充分扩大，可再用10%新福林溶液滴眼，1%新福林结膜下注射或用强力扩瞳剂（1%阿托品、4%可卡因、0.1%肾上腺素各0.1ml）结膜下注射等；使瞳孔扩大至最大限度，尽量使已形成的虹膜后粘连拉开。扩瞳后每日以1%阿托品点眼1～3次，至痊愈后2周。眼部热敷，每日2～4次，每次20分钟。局部用可的松滴眼或结膜下注射。重症患者可口服肾上腺皮质激素。其他可用1%～2%狄奥宁滴眼，内服水杨酸钠；对后部的葡萄膜炎可用烟酸、妥拉苏林、654-2、碳酸氢钠静滴以及维生素B1、B2等。治疗均无效时可用免疫抑制剂。

　　2.脑内闭塞性动脉炎　多采取大剂量青霉素G、肾上腺皮质激素等。亦可用血管扩张剂如烟酸、氢溴酸樟柳碱（AT-3）、氨茶碱、理疗及针灸等疗法。争取迟早治疗，否则可能遗留不同程度后遗症。