• 什么是此疾病

　　结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状。可以是单个，但更多是一连串由肠腔向外的囊状突出。结肠憩室可分为真性与获得性两类。真性憩室是结肠壁的先天性全层薄弱，憩室含有肠壁各层。获得性憩室则系粘膜通过肠壁肌层的弱点疝出，因此它是继发于肠腔内压力的增高，迫使粘膜经肠壁肌肉的薄弱区向外突出。

• 疾病病因

　　1.真性憩室是结肠壁的先天性全层薄弱导致的。

　　2.获得性憩室则是粘膜通过肠壁肌层的弱点疝出，是继发于肠腔内压力的增高，迫使粘膜经肠壁肌肉的薄弱区向外突出所导致。

• 症状体征

　　(一)结肠憩室病

　　约有80%结肠憩室病的患者并无症状，如果最终被发现的话，只是在作钡灌肠X线摄片或内窥镜检查时意外发现。与憩室有关的症状，实际上是其并发症——急性憩室炎和出血的症状，在无并发症结肠憩室病患者中的症状如偶发性腹痛、便秘、腹泻等，是由于伴随的动力疾病，而憩室的存在只是巧合。体检时左下腹可有轻度触痛，有时左结肠可扪及如一硬的管状结构。虽有腹痛，因无感染，故无发热和白细胞增高。在钡灌肠摄片中除见有憩室外，尚可见有切段性肠痉挛和肌肉增厚，导致肠腔狭窄，并呈锯齿状。

　　(二)急性憩室炎

　　急性发作时有程度不同的局限性腹部疼痛，可呈刺痛、钝痛和绞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶尔位于耻骨上、右下腹、或整个下腹部。病员常有便秘或排便频数，或同一病员二者兼有，排气后可使疼痛缓解。炎症邻接膀胱可产生尿频、尿急。根据炎症部位和严重性还可伴恶心和呕吐。体检时有低热，轻度腹胀，左下腹触痛，以及左下腹或盆腔肿块，粪便中有隐血，少数粪便中肉眼有血，但在有憩室周围炎存在时罕有发生大出血者，此外，还有轻至中度白细胞增高。

　　急性憩室炎是结肠憩室病中最常见的并发症，据Rodkey和Welch报道美国麻省总医院收治的结肠憩室病病例中43%为急性憩室炎和局部感染。急性憩室炎可发生在结肠的任何部位，包括直肠。在西方国家中，乙状结肠是最常见的部位，而在日本和中国，则以右侧结肠较为常见。在已知有憩室病的患者中，约有10%～25%的患者至少有一次急性憩室炎的发作。虽然憩室炎时发生大量直肠出血是罕见的，但急性憩室炎时30%～40%患者的最初的陕西省术是粪便隐血阳性。约有10%～25%患者虽经治疗48h仍无改善或更趋恶化需急症手术处理。约有70%进行急症手术的病员其最初的表现都十分危重。免疫有损害的病员对内科治疗的反应是不佳的。Perkins等报道这类病员用禁食、补液、抗生素等治疗，100%失败，而进行手术则有较高的病废率和死亡率。因此，大多数移植中心推荐已证实憩室炎者在移植前作一选择性结肠切除术。急性憩室炎在<40%的病员中是不多见的，而且其临床过程也多凶险。Freishlay等报道报道77%40岁以下的病员在其第一次发作时就需手术治疗，而且这些病员常表现为严重的并发症如游离穿孔。右侧结肠的憩室可能是全结肠憩室发展过程中的一部分，是涉及右侧结肠少数憩室的一个孤立的过程，或者更常见的是一个孤立的单个真正的憩室。在中午病员中右侧憩室炎往往酷似急性阑尾炎。

　　(三)急性憩室炎并发脓肿

　　急性憩室炎最常见的并发症是发生脓肿或蜂窝组织炎，可以位于肠系膜、腹腔、盆腔、腹膜后、臀部或阴囊。常在腹部或盆腔一直肠指检时可扪及一具触痛的肿块，在憩室引起的脓肿还伴有不同程度脓毒症的征象。

　　(四)急性憩室炎并发弥漫性腹膜炎

　　当一个局限的脓肿破裂或憩室游离穿孔入腹腔后，可造成化脓性或粪性腹膜炎。大多数这类病员表现为急腹症和不同程度的脓毒性休克。据报道，化脓性腹膜炎的死亡率为6%，而粪性腹膜炎的死亡率则高达35%。

　　(五)急性憩室炎伴瘘管形成

　　在所有急性憩室炎的病员中约有2%发生瘘管，但在最终为憩室病进行手术的病员中则有20%存在瘘管。内瘘可能来自相邻器官与病变炎症结肠和邻接的肠系膜粘着，可有或无脓肿存在。随着炎症过程的恶化，憩室的脓肿自行减压，溃破至粘着的空腔脏器，从而形成瘘管。由于脓肿得到了有效的引流，这一结果常可免除急症手术。约有8%患者将发生多发性瘘管，男性比女性更多出现多发性瘘管，推测是由于女性子宫成为隔开乙状结肠与其他空腔脏器的屏障，大多数发生憩室性结肠膀胱瘘或结肠阴道瘘的病员先前曾作子宫切除术。憩室炎引起的瘘管可侵犯许多器官，大多数结肠皮肤瘘——外瘘的病员多发生在为憩室病作肠切除后出现吻合口并发症——吻合口漏所致。

　　(六)急性憩室炎并发肠梗阻

　　国外在大肠梗阻中由憩室病引起者约占10%，国内憩室病引起完全性结肠梗阻者不多见，但由于水肿、痉挛和憩室炎的炎症变化所致的部分梗阻则是常见的。

• 检查化验

　　1.CT扫描

　　2.膀胱镜检查。

　　3.钡灌肠造影和纤维乙状结肠镜检查

　　4.腹部平片。

　　5.水溶性造影剂灌肠造影。

• 鉴别诊断

　　1.肠梗阻。

　　2.先天性肠闭锁和肠狭窄。

　　3.结肠息肉。

• 预防保健

　　少吃多渣的水果或粗纤维的蔬菜及刺激性的食物，以免增加肠蠕动，使症状加重。发作期应吃流质饮食，以使粪便软滑，减少郁积，使其容易由憩室排出，可每晚临睡前服5ml液体石蜡或番泻叶代茶饮等，不宜做结肠灌肠，以免引起穿孔。

• 治疗用药

　　(一)内科治疗

　　急性憩室炎无并发症时可先采用内科治疗，包括禁食、胃肠减压、静脉补液、广谱抗生素和严密临床观察等。一般，胃肠减压仅在有呕吐或有结肠梗阻证据时才使用。可供选用控制革兰阴性需氧菌和厌氧杆菌的抗生素很多，不用抗生素自行消退的急性憩室炎也常看到。补充食物纤维和解痉剂在处理急性憩室炎病员中并无地位。大多数病例经内科治疗其症状将迅速减轻。

　　(二)手术治疗

　　1、选择性手术的病例，术前应作全面检查和充分准备，包括肠道清洁和抗生素准备。由于乙状结肠是最常受侵部位，故乙状结肠是首先需予切除的肠段、在切除范围上是有争议的，必须确定合适的近切端与远切端，结肠应充分游离，并保证吻合股段有良好血供和吻合口无张力。Benn等认为将吻合口作在直肠上可明显降低憩室炎的复发。并非所有结肠憩室都需切除，但在吻合口远端不应留有憩室。曾患憩室炎的结肠由于先前炎症，结肠浆膜面总有改变，结肠系膜有浸润，有助于识别。但即使在满意的切除后，许多病员原先存在的憩室又会增大，憩室病会发展，约有7%～15%又会复发急性憩室炎。在内科治疗的病员和进行手术的病员中，一定时间后症状复发的比率是相同的。

　　因为对内科治疗无反应而进行切除手术的病员，术前可能不适宜作肠道清洁准备。在这种情况下可选作Hartmann手术，或采用术中近端结肠灌洗清洁后一期端端吻合，不作结肠造口。近年来的发展趋势，更倾向选作一期吻合术。甚至脓腔切除后一期吻合，不作粪便转流。

　　2、为憩室病的急性炎性并发症进行手术时，首先应从静脉中给予第二代或第三代头孢菌素及甲硝唑。某些病员可能需从静脉中给予应激剂量的类固醇激素。术前外科医师应估计到盆腔解剖的因素，有可能需暂时性结肠造口或回肠造口，对此在术前应向病员及其家属说明，使之有思想准备。此外，由于急性炎症反应，输尿管常可受累，在急症手术中误伤机率极大，为此宜常规手术前作膀胱镜检查，放置输尿管导管作支撑。

　　急症手术病员宜取膀胱截石位，经中线剖腹切口进行探查，探查目的是确定诊断，判断腹腔炎症情况，了解肠道准备是否充分，以及有无其他病变。据Colcock报道，可高达25%患者术前诊断为憩室炎伴脓肿或瘘管，结果发现为穿孔性癌肿。显然，如果是癌肿，切除目标和范围就将改变。为此，Haghes等(1963)将憩室病的炎性并发症分为4类：①局限性腹膜炎;②局限性结肠周围或盆腔脓肿;③结肠周围或盆腔脓肿穿破后的弥漫性腹膜炎;④继发于结肠游离穿孔的弥漫性腹膜炎。以后，Hinchey等(1978)提出了相同的分类：①结肠周围或肠系膜脓肿;②包裹性盆腔脓肿;③弥漫性化脓性腹膜炎;④弥漫性粪性腹膜炎，此分类获得广泛采用。1983年Killingback提出了一个更为复杂和精细的分类。

　　憩室病伴并发症者最好是既引流脓肿，控制腹膜炎，又切除炎性病变肠段。近年来大量资料证明保守的引流和造口手术的病废率与死亡率均明显高于切除手术。而以往三期手术的方法已被一期和二期手术所取代。当前有大量资料显示一期手术是安全的，但在具体决定一期或二期手术时有几点必须重视的因素：①肠腔空虚、无粪质，表示肠道准备满意，或手术中通过灌洗能达到这一要求;②肠壁无水肿;③拟吻合肠段的血供良好;④腹腔感染和污染较局限、并不太严重;⑤手术医师对病员全身情况以及有无其他特殊危险因素的了解。近年来之所以热衷于一期吻合，主要原因在于曾患弥漫性腹膜炎并施行Hartmann术的病员重建肠道连续的困难。

　　至于二期手术可有两种选择，一是Hartmann式远端缝闭，近端结肠造口，二期再行吻合。在因弥漫性化脓性腹膜炎或弥漫性粪性腹膜炎而行切除手术时，一般适用这一术式。另一种是一期吻合，辅助性近端结肠造口或回肠造口或结肠内绕道术，一般适用于因非弥漫性化脓性腹膜炎或弥漫性粪性腹膜炎手术，而因其他因素不宜一期吻合者。

　　对右侧结肠憩室炎的手术仍有分歧，按Schmit等的意见，如能排除癌肿，局限性结肠切除已足够，如癌肿不能排除或肠活力有疑问，应作右半结肠切除术。但Fischer和Farkas认为急性憩室炎伴局限性蜂窝组织炎的患者，只要能排除癌肿，不能切除，术后应用抗生素就可治疗成功。